Según fuentes consultadas por Servimedia en la Asociación, que cita el fallo judicial, esta muerte fue la causante de la de otros 10 pacientes durante el mes de abril de 2002 y la "de muchos otros a lo largo del primer semestre de 2002".

La sentencia del TSJM no entrar a valorar el motivo del fallcimiento de los otros diez pacientes, pero señala textualmente que la situación en la UCI del ceitado hospital "pone de manifiesto, a juicio de la Sección, un evidente exceso de infecciones hospitalarias con relación a las tasas inevitables en todo hospital, que constituyó causa de alarma y adopción de medidas de prevención por los propios servicios del hospital (...), y que la paciente no venía obligada a soportar excediendo los parámetros que determinan la corrección de la actividad de los servicios sanitarios, acreditativa de que no se habían adoptado todas las medidas de asepsia exigibles (...)".

La Fiscalía del TSJM incoó en su día diligencia de investigación penal por la posible existencia de un contagio infeccioso debido a supuestas negligencias hospitalarias que habrían causado por infección el fallecimiento de al menos 11 pacientes.

No obstante, las actuaciones fueron archivadas el 26 de junio de 2004 al concluir que, "pese a la posible existencia de un incorrecto funcionamiento de los servicios sanitarios, no ha quedado acreditada la existencia de un ilícito penal", según recuerda textualmente el TSJM en su sentencia de hace unos días.

Todas estas muertes fueron causadas por una septicemia (infección hospitalaria) y que, según la sentencia, habrían sido evitables "en tanto que las muertes, como el número de gérmenes responsables, fueron excesivas y no se adoptaron las necesarias medidas de asepsia", según la fuente informante.

Según el relato que hace la Asociación, el 12 de marzo de 2002, R.B.C., acudió al Servicio de Urgencias del Hospital Clínico San Carlos al haber sufrido un golpe en la cabeza tras una caída.

Cuando la paciente llegó al Hospital, acompañada de su hija, la ahora reclamante, se encontró con que la sala de espera, la de Urgencias, los pasillos y las dependencias de las consultas "estaban colapsadas de gente, los pacientes estaban en los pasillos en sillas de ruedas y en camillas". "Algunos incluso estaban siendo sometidos a transfusiones sanguíneas en dichas condiciones", agrega la Asociación.

Durante su estancia hospitalaria, se identificaron diversas bacterias de origen nosocomial u hospitalario en su organismo tales como: Streptococo pneumoniae, Haemophylus Influenza, Staphilococos Aureus y Cándida Albicans. El 13 de marzo de 2002 su deteriorado estado y su carácter de paciente inmunodeprimida obligó a ingresarla en la UCI.

Las medidas de asepsia allí eran "inexistentes", según la Asociación, que afirma que "se pasaba a dicha unidad sin guantes, sin mascarilla ni bata, sin calzas para zapatos, etcétera. Tampoco se advertía a las visitas de la imposibilidad de tocar a los pacientes".

Al día siguiente se aisló el Stafhilococos, "pero no se llevó a cabo el primer estudio bactereológico hasta el día 15 de marzo. Ese mismo día se aisló el Streptococo Pneumoniae (Neumococo). Con fecha 18 de marzo de 2002, se aisló en aspirado bronquial el Haemophylius Influenzae", prosigue la Asociación.

El 8 de abril de 2002, se aisló en aspirado bronquial "abundante cantidad" de Staphilococo Aureus multirresistente (SAMR), todos ellos "de claro origen nosocomial". También se aislaron cultivos Gram positivos.

Cada vez que la paciente conseguía experimentar una leve mejoría que hacía pensar en una pronta recuperación, sufría una nueva infección con lo que muchos de sus órganos vitales "sufrían daños importantes".

Finalmente, R.B.C. falleció el martes 16 de abril de 2002, tras un mes de "intensa agonía", debido a un proceso infeccioso (Septicemia) provocado por una "inaceptable diversidad de gérmenes hospitalarios".

En total, en abril de 2002, de acuerdo con la información facilitada por la Asociación El Defensor del Paciente, fallecieron 11 pacientes por septicemia o infección causada por SAMR (Stafilococo Aureus Meticilin Resistente) en la UCI del Hospital Clínico San Carlos de Madrid.

MUCHAS MUERTES

La Asociación alude al informe de la perito microbióloga designada por la Fiscalía del TSJM, que explicó en su informe pericial que: "Llama la atención el alto número y proporción de muertes (100%) producidas en la UCI de pacientes diagnosticados de septicemia en el mes de abril (11 septicemias de 11 muertes) frente al resto de los meses del semestre".

"El espectáculo 'dantesco' de este servicio", prosigue el informe pericial facilitado por la Asociación, "no parece el más idóneo para el control de infecciones nosocomiales, ya sea para evitar que se contagien de algún germen hospitalario como el neumococo durante el ingreso de los pacientes graves y/o de alto riesgo (como en el caso de R.B.C.), como para evitar que un portador externo disemine una nueva bacteria".

Por su parte, el Coordinador de Urgencias, en un escrito dirigido al Servicio Jurídico del Hospital, que también difunde hoy la Asociación, describió lo siguiente durante el procedimiento judicial: "En relación a la reclamación por responsabilidad patrimonial formulada por la familia de la paciente arriba expuesto, en lo que se refiere a su atención en urgencias donde se queja de masificación y demoras en la obtención de resultados analíticos previos al ingreso, te comunico que estos hechos son debidos a la creciente y progresiva demanda de atención urgente por parte de los ciudadanos que han hecho pequeñas casi todas las urgencias hospitalarias de nuestra comunidad".

"Por otro lado", agregaba, "los hospitales de la Comunidad de Madrid resultan insuficientes para acoger todos los ingresos que cada día generan en urgencias, lo que facilita esa masificación".

Por su parte, el jefe de Servicio de Medicina Preventiva, según la Asociación, "reconoció" durante el procedimiento las "deficiencias" del Hospital Clínico Can Carlos indicando lo siguiente: "Te comunico que el Servicio de Cuidados Críticos II (2ª Norte) carece de las condiciones de infraestructura necesarias para realizar aislamiento individual de los pacientes infecciosos que lo precisen".

"Como sabes", agregó, "el último brote de SAMR (Stafilococo Aureus Meticilin Resistente) en la sala general de UCI afectó a 11 enfermos y fue una de las causas de cierre y reforma de esta unidad".

De acuerdo con la Asociación El Defensor del Paciente, la sentencia basa el fallo, principalmente, en el hecho de que: "En este caso, resulta suficientemente acreditada la superación de una tasa que puede considerarse normal en el hospital (San Carlos), al menos en el mes de abril de 2002 y así se desprende del informe pericial practicado en las diligencias de Fiscalía y de la relación de pacientes con diagnóstico de septicemia fallecidos en la UCI pues el último brote de Estafilococo Aureus (SAMR) afectó en UCI a 11 enfermos y fue una de las causas del cierre de la UCI".

"Tal situación", prosigue la sentencia, "pone de manifiesto un evidente exceso de infecciones hospitalarias en relación a las tasas inevitables que hay en todo Hospital, y que constituyó causa de alarma y de adopción de medidas de prevención por los propios servicios del Hospital Clínico San Carlos y que la paciente no estaba obligada a soportar al exceder de los parámetros que determinan la corrección de la actividad de los servicios sanitarios, acreditativa de que no se habían adoptado todas las medidas de asepsia exigibles, lo que obliga a apreciar la existencia de responsabilidad de la Administración".

Una fuente de la Consejería de Sanidad consultada por Servimedia eludió pronunciarse sobre la información facilitada por la Asociación El Defensor del Paciente en torno a la sentencia del TSJM.

El ponente de la sentencia ha sido el magistrado Juan Miguel Massigoge Benegiu, miembro de la Sección Novena formada por los magistrados Ángeles Huet Sande, Berta Santillán Pedrosa, José Luis Quesada Varea, Margarita Pazos Pita y Ramón Verón Olarte, como presidente.