El citado informe sostiene, asimismo, que esta joven enfermera a la que denominan "enfermera 1", no tenía pacientes a su cargo y que también administró la alimentación a otro neonato, pero de forma correcta.

El informe oficial afirma que la "enfermera 1" estuvo toda la tarde del domingo 12 de julio en la unidad junto a dos compañeras y sus labores fueron controladas por la supervisora hasta las nueve de la noche, hora en la que llegó una urgencia.

En ese momento, la auxiliar de enfermería de neonatos se dispone a alimentar a los bebés, pero requieren su presencia en la urgencia y es entonces cuando la "enfermera 1" se ofrece a alimentar a los dos bebés. Primero alimenta a Rayan por la sonda equivocada y luego al otro neonato de forma correcta.

A las cero horas del 13 de julio, Rayan empeoró y murió sobre las 11.30 de esa mañana.

Por último, el documento de la Comunidad de Madrid recomienda "establecer con carácter urgente en las unidades de cuidados intensivos de todos los hospitales madrileños mecanismos técnicos que impidan la compatibilidad en la administración de productos a pacientes que deben ser administrados por diferentes vías (enteral y parenteral)".