La paciente, de 70 años de edad, fue sometida en 2004 a un estudio preoperatorio para ser intervenida de desprendimiento de retina por el Servicio de Oftalmología del Hospital Clínico San Carlos y la placa de tórax del estudio preoperatorio, que indicaba el diagnóstico de cáncer de pulmón, "no fue observada por ningún médico".

Posteriormente, ya en su domicilio, la paciente tuvo que ser atendida por el servicio 061 al presentar mareos, mal estado general, vómitos, y dolor torácico; motivo por el que fue ingresada en el Hospital Clínico San Carlos, donde se comunicó a la familia que la paciente había sufrido un “ataque al corazón con una taquicardia muy fuerte” y había fallecido.

Sin embargo, en la autopsia se detectó un "adenocarcinoma bronco-pulmonar, con una pericarditis hemorrágica por infiltración neoplásica del pericardio con taponamiento cardiaco".

El hospital se defendió explicando en sus informes que la radiografía era normal pero, incluso, el médico inspector del Servicio de Salud explicó que "se ha dado por hecho que la placa de tórax era normal, sin solicitarla ni observarla, ni revisar la historia previa de la paciente".

La familia de la fallecida, ha sido indemnizada únicamente por los daños morales de la falta de diagnóstico, dado que la negligencia, es decir, la no revisión de una radiografía realizada 20 días antes de su fallecimiento, no modificó el pronóstico según la sentencia.

En esta línea, la sentencia indica que “en el caso de haberse podido realizar el diagnóstico con antelación al fallecimiento de la paciente, la evolución habría sido similar, por lo que el conocimiento del diagnóstico no hubiera cambiado el desenlace mortal", pero, señala, "se ha perdido la posibilidad de recibir el tratamiento oportuno al estadio de su patología.”