En la resolución, el juez Jos Antonio Guzmán considera que los cuatro médicos que atendieron a Juan O.S. en el citado hospital cartagenero erraron en el diagnóstico, al no apreciar los dos primeros la existencia de un proceso infeccioso y los dos segundos la gravedad del mismo, según reconocieron los facultativos en sus respectivas declaraciones.

Sin embargo, les exime de la responsabilidad penal al considerar que fue un error no inexcusable, dada la rareza de la evolución de la enfermedad.

El fallecido, Juan O.S., de 44 año, acudió al hospital el 13 de enero de 1991 por un fuerte dolor en el pecho y fue atendido por la doctora María Dolores N.A., quien tras examinarle y someterle a analítica, no detectó ningún proceso infeccioso y le dio el alta tras diagnosticarle "dolor hosteomuscular".

Pasadas unas horas y tras comprobar que el dolor no desaparecía, Juan O.S. regresó al centro hospitalario, donde fue atendido por el doctor Agustín E.G., quien diagnosticó que padecía "hombro doloroso" y estimó que el tratamiento que sguía era correcto.

Ese mismo día, el enfermo acudió a la consulta de un tercer médico, que detectó una "licuefacción y eritema en la axila y zona pectoral derecha" y le envió de nuevo al hospital para que le hicieran nuevas analíticas.

Allí, la doctora María José G.G. le diagnosticó provisionalmente "dolor torácico" y ante la posibilidad de un proceso infeccioso no grave en la piel o un herpes ordenó su ingreso en el centro, donde falleció una hora después.

El juez argumenta su resolución diiendo que "nos encontramos ante uno de esos tantos supuestos donde el conocimiento humano va por detrás de la propia experiencia".