El comandante del vuelo accidentado de Spanair decidió no utilizar el avión de reserva
- Los problemas técnicos y el retraso acumulado pudieron hacer que el comandante se apresurase
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El comandante del vuelo de Spanair accidentado en el aeropuerto de Barajas el pasado 20 de agosto de 2008 decidió no utilizar el avión de reserva que estaba preparado, pese a que el aparato accidentado tenía algunos problemas técnicos.
Esta es unas de las 78 conclusiones del informe elaborado por la Comisión de Investigación de Accidente e Incidentes de Aviación Civil (Ciaiac) hecho público este viernes.
Este organismo del Ministerio de Fomento subraya que las acciones de mantenimiento "no lograron solucionar el problema de la aeronave, lo que, junto con la alta temperatura en el interior de la cabina y el retraso acumulado, pudieron crear en el comandante la necesidad de apresurarse".
Además, se aceptó el despegue del avión "existiendo dudas manifestadas por el copiloto sobre la posibilidad de realizar un despegue con selección de empuje automático".
El informe también destaca que la tripulación hizo uso de los teléfonos móviles durante las fases de preparación del vuelo y rodaje en la cabina, "con una tercera persona que viajaba en el transportín, contribuyendo a que la tripulación se distrajera de sus obligaciones de vuelo".
El informe carga además contra los pilotos porque utilizaron las listas de verificación de Spanair, "pero no se cumplieron de forma completa, omitieron algunos puntos de las mismas y no realizaron las acciones requeridas en otros".
Así, durante la ejecución de los procedimientos de operaciones se produjeron "desviaciones y falta de monitorización que provocaron que no se seleccionaran los 'flaps' y los 'slats' ni se comprobara la posición seleccionada".
Este documento asegura que, al interrumpir la ejecución de la lista "After start", la tripulación perdió la primera oportunidad de comprobación para dejar el avión configurado correctamente para el despegue.
Además, al omitir el punto "Takeoff Briefing" en la lista "Taxi" y al realizar una inspección visual, que no constituyó una confirmación real de la posición de los flaps y los
slats en la lista "Takeoff inminent", "la tripulación perdió posteriores oportunidades para advertir y corregir su error de configurar incorrectamente la aeronave".
"SIN FLAPS NI SLATS"
El informe también revela que la atención del copiloto se centró en asuntos relacionados con la posibilidad de realizar un despegue con empuje automático, "en detrimento de realizar debidamente todas sus obligaciones en cabina".
"La inadecuada gestión de recursos en cabina favoreció la desviación de los procedimientos por parte de la tripulación cuando ocurrieron las distracciones durante la preparación del vuelo", señala el texto.
De este modo, la tripulación no seleccionó ni comprobó los flaps y los slats para el despegue. A ello se sumó que el sistema de aviso de configuración de despegue (TOWS) no emitió ningún aviso durante la carrera de despegue sobre la configuración incorrecta del avión, a pesar de que el avión intentó despegar con una configuración incorrecta de flaps/slats.
Y en esa cadena de fallos, cuando la aeronave se fue al aire, se encontraba en pérdida, "situación que la tripulación no identificó". Tras el despegue se produjeron diferentes avisos luminosos y acústicos simultáneos en la cabina de vuelo, advirtiendo de la situación de pérdida y del excesivo ángulo de alabeo y se activó la vibración de la palanca (stick shaker).
Pero la "confluencia de varios avisos simultáneos en cabina, la percepción equivocada que tenía la tripulación sobre la configuración del avión y el poco tiempo disponible, contribuyeron a no reconocer la situación de pérdida y por tanto a no aplicar el procedimiento de recuperación de la misma".
En ese momento, el copiloto dudó si la situación correspondía a un fallo de motor y retrasó momentáneamente las palancas de potencia. Se da la circunstancia de que el entrenamiento que había recibido la tripulación "no incluía la pérdida en despegue ni era obligatorio por la normativa en vigor".
En cuanto a la respuesta por parte de las emergencias del aeropuerto madrileño y los medios externos, el informe asegura que fue "buena, aunque no se ajustó estrictamente al plan de emergencia. Todos los efectivos que se encontraban de servicio intervinieron en las labores de salvamento y extinción de incendios en el lugar del accidente, por lo que el aeropuerto estuvo durante 20 minutos desprovisto de ese servicio.
Además, la Ciaiac desvela que se produjeron problemas de comunicación entre la torre y los servicios de extinción por descoordinación con las frecuencias empleadas.
"LA TRIPULACIÓN PERDIÓ EL CONTROL"
El informe de 308 páginas deja claro que la tripulación perdió el control del avión como consecuencia de la entrada en pérdida inmediatamente después del despegue, por no haber configurado el avión correctamente, al no realizar la acción de despliegue de los flaps/slats, tras una serie de fallos y omisiones, junto con la ausencia de aviso de la configuración incorrecta de despegue.
De este modo, insiste la Ciaiac, la tripulación no identificó los avisos de pérdida ni corrigió dicha situación después del despegue, retrasó momentáneamente las palancas de potencia del motor, aumentó el ángulo de asiento y no corrigió el alabeo, produciéndose un deterioro de la condición de vuelo en pérdida.
También ha quedado demostrado que la tripulación no detectó el error de configuración al no utilizar adecuadamente las listas de comprobación que contienen los puntos para seleccionar y comprobar la posición de flaps/slats en las labores de preparación de vuelo.
Y como factores contribuyentes, la Ciaiac ha determinado la ausencia de aviso de la configuración incorrecta de despegue porque el TOWS no funcionó y por tanto no alertó a la tripulación de que la configuración de despegue del avión era inapropiada, aunque no ha sido posible determinar fehacientemente la causa por la que el sistema TOWS no funcionó.
Por último, otro factor que influyó fue una inadecuada gestión de los recursos de la tripulación, que no impidió la desviación de los procedimientos ante interrupciones no programadas en la preparación del vuelo.
(SERVIMEDIA)
29 Jul 2011
JBM/GFM/gfm